Директору муниципального бюджетного 
общеобразовательного учреждения 
                                                                       «Лицей «Дубна» г. Дубны Московской области»
Е.Г.Чеботаревой

Фамилия___________________________________
                                                                  (родителя законного представителя)
                                                Имя _______________________________________

                                                Отчество __________________________________
                                                            
   Паспорт серия ___________номер_______________

                                                Выдан_____________________________________
                                                                  (кем и когда)

             __________________________________________________________________
Место регистрации (по паспорту)
                                                 г. _________________________________________  
         
                                                ул. ________________________________________  
                                            
                                                 д. __________ корп.___________ кв.____________ 

                                                 Телефон ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в 10 класс

Прошу Вас принять моего сына (дочь) ____________________________________________ 
дата рождения «_____» _________________ ________г., проживающий(ая) по адресу _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Зарегистрированный (ая) по адресу_______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
в __________________________________ класс лицея «Дубна» на очную форму обучения.
Противопоказания по состоянию здоровья для обучения в лицее отсутствуют.
 
Физкультурная группа: основная, подготовительная, специальная (обязательно подчеркнуть)

С уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о 
государственной аккредитации, Правилами приёма, Правилами для обучающихся, режимом работы лицея, образовательными программами лицея ознакомлен(а). 

С системой обеспечения охраны жизни и здоровья согласен(а).
                    
                        __________________   __________________________ 
                                      (подпись)                                     (расшифровка подписи)

                                         «_____»_________________20___года

АНКЕТА 

Дополнительная информация: 
1. Семья состоит из _______ человек, в том числе ______ детей. 

2. Родной язык __________________________________________________________________________________
3. Какие дополнительные образовательные услуги необходимы Вашему ребёнку ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Сведения о родителях: 

ОТЕЦ: 
Ф.И.О. (полностью) __________________________________________________________________________________
Место работы, должность __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Рабочий телефон _______________________________________  
Сотовый телефон ______________________________________
Паспортные данные: серия ______ № _____________________ 
__________________________________________________________________________________
(кем выдан, дата выдачи) 
Образование _______________________________________________________________________

МАТЬ: 
Ф.И.О. (полностью) __________________________________________________________________________________
Место работы, должность __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Рабочий телефон _______________________________________  
Сотовый телефон  _____________________________________
Паспортные данные: серия ______ № ______________________  
__________________________________________________________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
Образование ______________________________________________________________________  

5. Через кого можно передать срочную информацию
(родственники; соседи ...) ___________________________________________________________

Ф.И.О.___________________________________________________________________________ 	
	
Адрес ____________________________________________________ тел.____________________	

6. Какую помощь Вы могли бы оказать классу и лицею (организация экскурсий, обеспечение транспортом, мелкий ремонт, помощь в оформлении кабинетов, благотворительные средства на развитие лицея и т. д.): 
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________